「どうして調剤エラーは起こってしまうのか」「どんなことがエラーにつながるのか」がわかる!
調剤業務は手順通りにルールに則って丁寧に行うことが大切です。でも時には“思い込み”や“確認不足”などで調剤エラーとなるケースもあります。
本書では、病院薬剤師、薬局薬剤師として調剤(業務)の経験を持つ著者が、これまでに見聞きした「調剤エラー」のさまざまな事例を紹介・解説しています。
「調剤忘れ」「重複投薬」「秤量間違い」「薬剤取り違え」「異物混入」を起こさないためには?ポリファーマシーを少しでも解消するためには?など17パターンに分類し、63事例を掲載。
「事例紹介」→「エラーの原因を探してみよう」→「今日から始めるエラー防止対策」の順番に解説しています。
1.「事例紹介」では、どのようにエラーが起き、いつの時点でミスが発覚し、結果どうなったのかといった内容を紹介。
2.「エラーの原因を探してみよう!」では、できていなかったこと、見落としていたこと、忘れてしまったことなどのエラーの要因となるポイントを洗い出して説明。
3.「今日から始めるエラー防止対策」では、2でわかった原因を防ぐためにはどこに気を付けるべきか、何を確認すべきかなど対応策・注意すべき点をわかりやすくまとめています。
薬剤師の日々の調剤業務の中で、「いかに調剤エラーを防ぐのか」を考えるためのヒントとなる一冊です。
>>内容見本はコチラ(2.3MB)
≪目次≫
【01】 調剤忘れ
1.ODPをがんばったらPTPを忘れた!
2.処方箋2枚目の調剤忘れに注意!
3.鑑査者のポケットに100錠入ってしまいました!
【02】 処方箋監査間違い
1.ただの強い痛み止めではありません!
2.抗菌剤と整腸剤の組み合わせに注意!
コラム① 添付文書は、変わる・変わる!
3.前回Doなので安心してしまった!
4.頑張る薬剤師!副作用から患者さんを守る!
コラム② 疑義照会、勇気はいりません!
5.重複回避でポリファーマシー対策!
コラム③ ポリファーマシー解消でミスを減らそう!
6.e-ラーニング受講の確認を忘れた!
7.6歳は使える?使えない?
8.1回だけ飲む薬があります!
【03】 秤量間違い
1.立て続けに起きた間違いを止められなかった!
2.適応症による用量の違いを見逃した!
3.漢方薬1包を分2にせよ!
4.購入量を間違えたことに気付かなかった!
【04】 数量間違い
1.簡単?なのに間違えてしまう!
2.連包の薬を数え間違えた!
3.分2に引きずられた!
コラム④ 何を見て調剤していますか?
4.ウィークリーシートで混乱した!
【05】 分包間違い
1.1包だけ1錠足りなかった!
2.自動錠剤分包機の特性を知ろう!
3.実務実習生の事例から学ぶ!
4.分包数を間違えた!
【06】 規格・剤形間違い
1.4分の1調剤はなぜ起きたか?
2.LDとULDを間違えました!
3.ローションを出してしまった!
【07】 薬剤取り違え
1.違いをしっかり認識しよう(1)
2.違いをしっかり認識しよう(2)
3.ややこしい後発品
コラム⑤ 後発品の名前を覚えられない!
4.撒いた粉薬が別物だった!
5.配合剤に気を付けよう!
【08】 説明文書の取り違え
1.シールはプライバシーの塊です!
2.1回2錠シールは服薬指導を同じ!
【09】 分包紙の情報間違い
1.他の人の名前を印字してしまった!
2.異なる名称を印字してしまった!
【10】 薬袋の記載間違い
1.薬袋:入れ間違えると、飲み間違える!
2.目盛りの印を間違えた!
3.入力間違いから薬袋誤記へ
4.手書きの指示を間違えた!
5.抗癌剤の服用開始日を間違えた!
【11】 充填間違い
1.充填間違いは、多くの患者さんに影響する
2.軟膏とクリームは間違いやすい!
3.ケースへの戻し間違いでエラー発生!
【12】 異物混入
1.まさか、こんな異物が入っていたとは!
2.他の薬の間に挟まっていた!
【13】 期限切れ
1.調剤薬の半分は期限が切れていた!
2.シップ薬の期限が切れていた!
【14】 患者間違い
1.その人は、別の人かもしれません!
2.名前が似ていても、他人です!
3.他の患者さんの領収書でお会計
【15】 説明間違い
1.説明不足も調剤エラーの1つです!
2.モニタリング不足も調剤エラーの1つです!
コラム⑥ 健康食品を確認しよう!
3.車の運転禁止を伝えていますか
4.コンビニエンスストアの事例から学ぶ
5.普通錠とOD錠は同じだけど違う!
6.冷所保存ではなかった!
コラム⑦ 街中リスニングで患者さん思考をGET!
【16】 交付忘れ
1.冷所保存の薬を渡し忘れた!
2.保冷庫に2つの残置薬があった!
3.服薬カレンダーへのセット間違い
4.56日分なのに28日分しか渡さなかった!
【17】 環境整備
1.働きやすい環境① 見えやすいこと
2.働きやすい環境② 整理整頓しよう!
3.人間関係で過誤を防ごう!
≪著者紹介≫
荒井 なおみ…1984年北里大学薬学部卒業後、病院薬剤師、薬局薬剤師として勤務。現在は産業カウンセラーをしながら週1回薬局薬剤師として働く。
【判型・頁】A5判・288頁
【定価】本体2,500円+税
【発行】2021年9月24日
【ISBN】978-4-8408-1565-9